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     任務(wù)來(lái)源：市級(jí)科技計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：A13301-27） 慢性腎臟病已經(jīng)成為危及全球公共健康的重要問(wèn)題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的發(fā)病率為10.8%，這部分人群相當(dāng)部分最終進(jìn)展至“尿毒癥”，尿毒癥因高致殘率、高昂醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的影響了患者的生活及生存質(zhì)量，加重了國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危害巨大。2012年中國(guó)中央政府將尿毒癥納入國(guó)家大病醫(yī)保，這為中國(guó)“尿毒癥”患者的透析率及透析質(zhì)量的提高，提供了重要的政策支持和資金保障。根據(jù)中國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截止2012年，中國(guó)接受血液透析治療的患者人數(shù)為27萬(wàn)，接受腹膜透析治療的患者人數(shù)為3萬(wàn)。盡管如此我國(guó)目前仍有80%以上的尿毒癥患者因無(wú)法承擔(dān)血液凈化治療費(fèi)用而無(wú)奈死亡。因此，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高尿毒癥患者的透析質(zhì)量顯得尤為重要。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作為一種有效的血液凈化方式，具有操作簡(jiǎn)單安全、醫(yī)療成本低、便于普及應(yīng)用的特點(diǎn)，且PD居家透析、回歸社會(huì)性好、無(wú)特殊醫(yī)療設(shè)備等優(yōu)勢(shì)受到尿毒癥患者的青睞，特別適合于居家遠(yuǎn)離血透中心的農(nóng)村、邊遠(yuǎn)山區(qū)患者。因此，PD對(duì)于提高我國(guó)尿毒癥患者的救治率具有無(wú)可替代的作用，更適合我國(guó)的國(guó)情。為了便于推廣腹膜透析，中國(guó)政府正計(jì)劃調(diào)整醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)政策，引入新的保險(xiǎn)系統(tǒng)（尤其是農(nóng)村地區(qū)）。國(guó)家衛(wèi)生委已在全國(guó)認(rèn)證了31個(gè)培訓(xùn)中心，以促進(jìn)腹膜透析在城市和農(nóng)村地區(qū)的開(kāi)展。 成功的PD置管術(shù)和術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥不僅是延長(zhǎng)腹膜透析管使用壽命的關(guān)鍵，也是保證腹膜透析充分及順利進(jìn)行的前提。隨著我國(guó)PD日益得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用，腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)也成為臨床醫(yī)生競(jìng)相學(xué)習(xí)和交流的重要技能。腹膜透析置管術(shù)主要術(shù)式有經(jīng)皮置入、腹腔鏡置入和外科手術(shù)置入法。經(jīng)皮法一般用于急性腹膜透析導(dǎo)管置入，但由于盲插，損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)較大，且導(dǎo)管位置不易控制。腹腔鏡技術(shù)直觀、準(zhǔn)確，并且損傷小，但需要昂貴的設(shè)備和專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員，目前在我國(guó)不易廣泛普及。因此，外科手術(shù)置入法是目前我國(guó)最常用的腹膜透析置管術(shù)。但傳統(tǒng)的腹膜透析置管術(shù)常常由于手術(shù)切口和視野的限制，難以確切定位PD管的位置以及不能準(zhǔn)確判斷PD管是否置入到位，故置管失敗率高達(dá)10%～22%。導(dǎo)管移位是腹膜置管術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致腹膜透析不能順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致患者終止PD治療。Dipaolo N認(rèn)為腹膜透析管移位的原因有：置管太淺，大量腹水或夜間腹腔內(nèi)腹透液過(guò)多，腹腔脹氣，患者某種體位持續(xù)時(shí)間太久等，但最根本原因是腹膜透析管腹腔段末端重量不夠。筆者認(rèn)為腹腔腸管的蠕動(dòng)在PD管移位中起重要作用，經(jīng)腹前壁送入PD管，導(dǎo)管位于腸管上，腸管蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致腹透管移位。基于上述設(shè)想，我們?cè)O(shè)計(jì)通過(guò)改良的腹膜透析置管的手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)視野，減少腸管蠕動(dòng)對(duì)透析導(dǎo)管的影響，從而減少導(dǎo)管移位，進(jìn)一步降低重新置管率。因此我們將“扇形撥開(kāi)器”應(yīng)用到了腹膜透析置管術(shù)中。扇形撥開(kāi)器是一種擴(kuò)大、調(diào)整手術(shù)視野的器械，常用于腹腔鏡手術(shù)中，但將其應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)中，國(guó)內(nèi)外均尚未見(jiàn)報(bào)道。術(shù)中經(jīng)扇形撥開(kāi)器將腸管扒向右側(cè)再將PD管放入腹腔，取出扇形撥開(kāi)器后腸管自然覆蓋在PD管上，起到固定PD管的作用，同時(shí)也克服了由于常規(guī)腹膜透析置管術(shù)中視野受限導(dǎo)管不能送入到位的缺陷。由于手術(shù)切口取正中線(xiàn)左側(cè)旁開(kāi)，避開(kāi)了右半腹的升結(jié)腸，因其蠕動(dòng)方向朝上，易使導(dǎo)管引流不暢，且右側(cè)腹有闌尾，一旦闌尾有炎癥，大網(wǎng)膜包裹的機(jī)會(huì)多。故本研究對(duì)所有病例均取正中線(xiàn)左側(cè)旁開(kāi)切口。 綜上設(shè)想，我們納入了93例尿毒癥患者，隨機(jī)分為應(yīng)用扇形撥開(kāi)器PD管置入術(shù)組和常規(guī)PD管置入手術(shù)組，通過(guò)觀察術(shù)后兩組導(dǎo)管移位率、重新置管率、其它機(jī)械并發(fā)癥及感染發(fā)生的情況等來(lái)驗(yàn)證我們的假設(shè)。旨在探討改良PD置管術(shù)的臨床應(yīng)用的效果，以期找到一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的腹膜透析管置管方法，延長(zhǎng)PD患者腹膜透析導(dǎo)管的使用壽命、提高腹膜透析療效，改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 成功的腹膜透析（PD）置管術(shù)和術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥是PD順利進(jìn)行的前提。我們將“扇形撥開(kāi)器”應(yīng)用到PD置管術(shù)中。術(shù)中經(jīng)扇形撥開(kāi)器將腸管扒向右側(cè)再將PD管放入腹腔，取出扇形撥開(kāi)器后腸管自然覆蓋在PD管上，起到固定PD管的作用。切口取正中線(xiàn)左側(cè)旁開(kāi)，避開(kāi)了右半腹的升結(jié)腸，因其蠕動(dòng)方向朝上，易使導(dǎo)管引流不暢，且右側(cè)腹有闌尾，一旦闌尾有炎癥，大網(wǎng)膜包裹的機(jī)會(huì)多。故本研究對(duì)所有病例均取正中線(xiàn)左側(cè)旁開(kāi)切口。 93例尿毒癥患者，隨機(jī)分為應(yīng)用扇形撥開(kāi)器引導(dǎo)PD管置入術(shù)組和常規(guī)PD管置入手術(shù)組，觀察術(shù)后兩組導(dǎo)管移位率、重新置管率、其它機(jī)械并發(fā)癥及感染發(fā)生的情況等。探討改良PD置管術(shù)的臨床的效果。 腹膜透析（PD）管移位是PD置管術(shù)失敗的常見(jiàn)原因。腸管蠕動(dòng)在PD管移位中起很重要的作用，經(jīng)腹前壁送入PD管，導(dǎo)管位于腸管上，腸管蠕動(dòng)，導(dǎo)致PD管移位。扇形撥開(kāi)器常用于腹腔鏡手術(shù)中，但將其應(yīng)用于PD置管術(shù)中，國(guó)內(nèi)外均尚未見(jiàn)報(bào)道。我們將扇形撥開(kāi)器應(yīng)用到PD置管術(shù)中，術(shù)中經(jīng)扇形撥開(kāi)器將腸管扒向右側(cè)再將PD管放入腹腔，取出扇形撥開(kāi)器后腸管自然覆蓋在PD管上，起到固定PD管的作用，同時(shí)也克服了常規(guī)PD置管術(shù)中因視野受限導(dǎo)管不能送入到位的缺陷。 為此，本課題組在常規(guī)PD置管術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用扇形撥開(kāi)器，旨在減少PD置管術(shù)后導(dǎo)管移位的發(fā)生，同時(shí)降低重新置管率。這是國(guó)內(nèi)外首次研究扇形撥開(kāi)器在PD置管術(shù)中的應(yīng)用。 我科已熟練掌握該技術(shù)。該技術(shù)適用于基層醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院。該技術(shù)安全、可靠，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高置管成功率。 我們首次提出將扇形撥開(kāi)器應(yīng)用在常規(guī)腹膜透析置管術(shù)中，以克服既往腹膜透析置管術(shù)中視野受限及難以確定導(dǎo)管位置的缺陷。這對(duì)于提高腹膜透析置管的成功率、減少腹膜透析管移位率至關(guān)重要。扇形撥開(kāi)器作為一種常見(jiàn)的小型手術(shù)器械，購(gòu)置成本低，方便操作，易為手術(shù)者接受，因此容易推廣和應(yīng)用。應(yīng)用扇形撥開(kāi)器的腹膜透析管置管術(shù)可以減少腹膜透析導(dǎo)管移位的發(fā)生，降低重新置管率，同時(shí)不增加其他機(jī)械并發(fā)癥和感染的發(fā)生，因此在腹膜透析置管術(shù)中有很好的應(yīng)用前景。 該技術(shù)在我科應(yīng)用2年余，臨床效果良好。 存在問(wèn)題： 1.使用扇形撥開(kāi)器組有1例患者發(fā)生滲漏，經(jīng)分析該患者為76歲老年，消瘦明顯，腹膜菲薄，扇形撥開(kāi)器申入腹膜切口時(shí)導(dǎo)致切口擴(kuò)大明顯，加之腹肌薄，導(dǎo)致滲漏。經(jīng)改進(jìn)嚴(yán)格掌握做荷包縫合的針距，縫線(xiàn)收緊結(jié)扎避免過(guò)松，術(shù)后2周每袋腹透液分2～3次灌入，或術(shù)后2周用血透度過(guò)，此后再未出現(xiàn)滲漏。 2.隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，病例數(shù)偏少，對(duì)于扇形撥開(kāi)器應(yīng)用在腹膜透析置管術(shù)中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥不能很好的評(píng)估。 改進(jìn)意見(jiàn)： 1.加強(qiáng)手術(shù)的精細(xì)度，充分評(píng)估到術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)補(bǔ)救。 2.我們將繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察，增加病例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，對(duì)扇形撥開(kāi)器引導(dǎo)下PD管置入術(shù)的有效性、安全性以及患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量作出進(jìn)一步的充分評(píng)判，使之能夠成為PD置管術(shù)的可靠置管方式。 該課題論文在宜昌市第十一屆自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文評(píng)選中榮獲二等獎(jiǎng)